Долгий ковид: российские эксперты рассказали, как помочь переболевшим
Последствия ковида не менее опасны, чем острая фаза болезни. ВОЗ не случайно обратила внимание на постковидный синдром, опубликовав официальное описание, и внесла его в международную классификацию болезней. На конгрессе «Здравоохранение в России – 2021», который завершился в Москве, эксперты обсудили не только накопленный опыт и реабилитационные практики, но и озвучили показатели, которые планируют достичь в ближайшие три года.
Жизнь после ковида
Пандемия пришла к нам неожиданно. И также внезапно обострились проблемы, копившиеся в национальной системе здравоохранения все годы не слишком успешных реформ и оптимизаций. Оказывается, и оплата труда медиков не соответствует их труду, и дефицит медицинских кадров значителен, как и лекарственных средств для амбулаторной помощи, и коечного фонда в больницах, особенно в небольших городах и на селе.
Тем не менее и в этих непростых условиях наше медицинское сообщество сумело мобилизоваться и показать лучшие результаты работы, чем во многих других странах. Болезнь еще не побеждена окончательно, но медики уже выходят на новый уровень — не просто вылечить пациента, но и помочь справиться с последствиями, реабилитироваться. И, по мнению экспертов, медицинские восстановительные мероприятия необходимы для не менее 10–20% людей, перенесших коронавирусную инфекцию. Именно поэтому нужна специальная реабилитационная программа на государственном уровне.
Вопросы остаются
Проблемы, связанные с затянувшейся пандемией и ее долгосрочными последствиями, быстро вышли за границы медицины, захватив и экономику, и даже политику. Летом нынешнего года старт новой Программе медицинской реабилитации после коронавируса сроком до 2026 года дал президент России Владимир Путин.
Будет ли обеспечена государственная поддержка науки по изучению постковидного синдрома и разработке подходов к реабилитации? Какие ресурсы потребуются для обеспечения необходимой помощи страдающим постковидным синдромом? Достаточно ли у нас специалистов для реализации программы и какую подготовку они должны пройти? Есть ли наработки, медицинские методики, технологии, оборудование, фармакологические средства, чтобы уже сегодня начать оказывать своевременную помощь переболевшим COVID-19? Будет ли создана специализированная инфраструктура? Как будут распространяться наиболее эффективные практики?
И это лишь часть сложных, комплексных вопросов, на которые предстоит ответить специалистам. Только так возможно обеспечить полноценную программу, помогающую эффективно восстанавливаться людям после болезни и быстрее возвращаться к полноценной жизни. Более того, работа над этим проектом начинается практически с нуля: нет единого подхода к борьбе с проявлениями постковидного синдрома, не отработана медикаментозная терапия, нет четкого представления о причинах развития постковидной симптоматики и способах их предотвращения.
Организационные моменты
На проведение реабилитационных мероприятий федеральным бюджетом уже предусмотрено 60 млрд рублей, об этом рассказала заместитель председателя Совета Федерации Галина Карелова. Она подчеркнула, что программа постковидной реабилитации должна эффективно работать не только на федеральном уровне, но и во всех регионах России. «Я знаю, есть уникальный опыт у федеральных медицинских организаций. Его надо не только изучать, но и широко распространять по всей стране. В рамках наших дискуссий нужно говорить не столько о том, что надо делать, сколько о том как», — считает сенатор. Она особо отметила и уникальные реабилитационные практики, разработанные в Воронежской области, Ставропольском и Краснодарском краях.
Тема комплексной реабилитации в выступлении директора Лечебно-реабилитационного центра Минздрава Игоря Никитина приобрела еще более четкие очертания. Профессор рассказал, что обсуждаемый проект непосредственно связан с другими документами, нацеленными на развитие страны и повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет. Он предусматривает оснащение, дооснащение и переоснащение медицинских организаций, оказывающих этот вид помощи и на федеральном, и на региональном уровне. Из 60 млрд рублей, направляемых на финансирование этих мероприятий в 2022–2024 годах, около 30 млрд предназначены на увеличение объемов медицинской помощи и около 31 млрд — на оснащение, переоснащение медицинских организаций.
Будут разработаны 85 региональных программ, проведены мероприятия по обеспечению информирования граждан о возможности прохождения медицинской реабилитации в каждом конкретном субъекте Федерации.
«До конца 2021 года ведомство должно завершить оценку существующих ресурсов в системе медицинской реабилитации. Сегодня имеется достаточно большой ресурс, но есть и над чем работать. В организации, осуществляющие медицинскую реабилитацию, входит 168 отделений ранней медицинской реабилитации, 466 отделений круглосуточного стационара (а это почти 15 тыс. коек), а также 233 дневных стационара и 244 амбулаторных отделения. В этой сфере сейчас занято более 7 тыс. врачей. К 2024 году не менее 3 тыс. врачей дополнительно пройдут обучение по программе переподготовки по физической и реабилитационной медицине и не менее 6 тыс. специалистов из состава мультидисциплинарных бригад». Эти и другие меры, по словам профессора, позволят в ближайшие два года увеличить по крайней мере вдвое число граждан, прошедших медицинскую реабилитацию.
«Число заразившихся коронавирусной инфекцией в России с начала пандемии превысило 9 млн человек. Есть множество свидетельств того, что ковид ухудшает течение имеющихся хронических заболеваний. Среди сопутствующих состояний наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания, респираторные, которые являются существенным фактором риска преждевременной смерти. Установлено, что частота артериальной гипертензии у пациентов c COVID 19 составляет 57%; сердечной недостаточности — 23%; частота респираторных заболеваний — 18,3%; поражение почек (при тяжелом течении коронавирусной инфекции) — 25–50% случаев», — сказал секретарь экспертного совета по вопросам обращения лекарственных средств, развитию фармацевтической медицинской промышленности, комитета по охране здоровья Госдумы Александр Сумин.
Более того, функциональные нарушения жизненно важных систем организма у больных после ликвидации острого воспалительного процесса могут сохраняться долгое время.
Против пандемии государство бросило мощные силы. Но на главном фронте борьбы как с самой инфекцией, так и с ее последствиями оказались, конечно, медики.
Глазами врачей
И они уже сегодня предоставляют переболевшим коронавирусной инфекцией пациентам возможность пройти углубленную диспансеризацию по месту прикрепления. «Процесс прохождения диспансеризации не заканчивается только констатацией факта и выявлением того или иного синдрома. Углубленная диспансеризация изначально подразумевала выявление тех симптомов, которые могут иметь фатальные последствия и способствовать летальному исходу (сердечно-сосудистые нарушения, поражения дыхательной системы, предрасположенность к тромбозу и др.), формирующие так называемый мозаичный постковидный синдром, характеризующийся стойкими клиническими симптомами, которые появляются во время или после перенесенной инфекции, сохраняются более 12 недель и не могут быть объяснены другими диагнозами», — напомнила коллегам директор Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины МЗ Оксана Драпкина.
Она подробно остановилась на алгоритме прохождения диспансеризации. К примеру, если уровень сатурации у пациента меньше 94, то он автоматически направляется на 2-й этап обследования, где проводится УЗИ сердца, КТ легких и УЗИ вен нижних конечностей, где часто формируется тромбоз. Если этот показатель выше 94, но пациент жалуется на одышку, астению, слабость, выраженную усталость, то он направляется на тест шестиминутной ходьбы, по результатам которого определяется потребность в дальнейших диагностических методиках. После комплексной диагностики терапевт выдает заключение, на основание которого пациент направляется либо на диспансерное наблюдение, либо на реабилитацию в амбулаторных условиях, либо в стационар.
Эксперты подробно обсудили вопросы, связанные с поражением коронавирусной инфекцией различных систем и органов. Как известно, первый удар этот вирус наносит по легким, о чем и рассказала Галина Игнатова, главный внештатный специалист-пульмонолог МЗ по Уральскому ФО. Она отметила, что, несмотря на рост числа выписанных из больниц пациентов, процесс их восстановления идет крайне медленно и риски отсроченных исходов, ухудшающих качество жизни, также увеличиваются.
Врачи видят, что нарушение функции легких в первый месяц после выписки из стационара наблюдается более чем у 50% пациентов. Такие тяжелые последствия, как нарушения газообмена в легких, могут сохраняться даже у больных с некритическим течением инфекции.
«Постковидный синдром — это не просто остаточное явление болезни, а серьезное состояние. Коронавирус поражает все органы и системы пациента, но основной удар на себя принимают легкие. Поэтому всем пациентам, переболевшим ковид, после выписки из стационара необходимо обязательно провести спирометрию», — считает пульмонолог.
В рамках новой программы предусмотрены серьезное оснащение центров медицинской реабилитации и увеличение ее доступности для населения. Однако в текущей редакции федерального проекта не предусмотрено лекарственное обеспечение пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. А без этого просто невозможно выполнение главной цели проекта — скорейшего возвращения таких пациентов к полноценной жизни, увеличению ее продолжительности.
Галина Игнатова подробно рассказала об исследовании, которое проводилось ее коллегами. Выписанным из ковидного госпиталя пациентам в рамках комплексной реабилитации назначался ферментный препарат «Лонгидаза». По данным исследования, препарат способен улучшать функцию легких за счет гиалуронидазной активности, противовоспалительных и противофиброзных свойств.
Как показал клинический опыт, у пациентов с выраженным повреждением бронхолегочной системы при COVID-19 количество гиалуроновой кислоты в респираторном секрете и в легких становится избыточным. А она усиливает воспаление, отек. Снижение ее уровня — возможная терапевтическая задача как при терапии COVID-19, так и при постковидном синдроме.
Постковидный синдром сегодня находится в фокусе внимания врачей многих специальностей, и не в последнюю очередь кардиологов. Их на обсуждении проекта программы представлял Евгений Шляхто, генеральный директор Национального МИЦ им. Алмазова МЗ, президент Российского кардиологического общества. По его словам, чаще всего летальные исходы при COVID-19 случаются у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями — тромбоэмболией, поражением миокарда воспалительной природы и другими.
«Мы видим очень много смертей, в том числе людей молодого возраста, которые связаны с аритмией, инсультами и т. д. Подчеркну, что большинство таких пациентов страдали артериальной гипертензией, избыточной массой тела, ишемической болезнью сердца», — заключил эксперт.
Очевидно, что после прохождения острой фазы инфекционного заболевания такие больные должны обязательно проходить соматическую реабилитацию в стационарах, на специализированных койках. При этом важен индивидуальный подход не только при лечении, но и при последующем наблюдении.
Шторм в умах
Появление коронавирусной инфекции заметно расширило лексикон россиян непростыми медицинскими терминами. Кто кроме врачей еще два года назад знал, что такое «цитокиновый шторм»? Об этом основном факторе тяжелого течения при COVID-19 участникам обсуждения рассказал директор Научно-исследовательского института ревматологии им. В. А. Насоновой Александр Лила. Раньше с этой системной воспалительной реакцией, провоцирующей атаку иммунитета на собственные клетки и ткани, в клинической практике сталкивались преимущественно врачи-ревматологи, ведущие больных с аутоиммунными заболеваниями — системной красной волчанкой или ревматоидным артритом.
Еще одна острая проблема: до трети пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией, жалуются на неврологические симптомы. Особого наблюдения требуют пациенты, у которых инфекция сопряжена с острыми нарушениями мозгового кровообращения, что может быть спровоцировано нарушением свертываемости крови, поражением микрососудов.
«Мы видим большое увеличение числа больных с когнитивными нарушениями, которые могут сохраняться на протяжении полугода и более. Такие проявления, как астения, которая встречается у 85% больных, а также «мозговой туман», головная боль, нарушение памяти, являются самыми частыми симптомами постковидного синдрома», — отметила в своем выступлении руководитель отдела когнитивных нарушений Федерального центра мозга и нейротехнологий Анна Боголепова. Эксперт подчеркнула, что состояния, ставшие причиной этих нарушений, требуют неврологического и когнитивного мониторинга, а также поиска терапевтических подходов для их коррекции и восстановительного лечения.
«Соматическую реабилитацию больные должны получать в стационарах, если требуется стационарное лечение, на специализированных койках. Мы посчитали, сколько таких коек нужно: около 30% — кардиологические койки, около 35% — пульмонологические, 15% — неврологические, около 20% — общесоматические», — отметил Евгений Шляхто.
Все участники обсуждения проекта программы, несмотря на специфику своих специализаций, были единодушны в главном: реабилитация больных, перенесших COVID-19, — один из приоритетов в борьбе с долгосрочными последствиями пандемии. В этом направлении требуются оперативная систематизация уже накопленного опыта и выработка единого, оптимального подхода к реабилитации и поиску эффективной индивидуальной и комплексной терапии с использованием как физиотерапевтических процедур, так и лекарственных препаратов, особенно у пациентов средней тяжести, с тяжелой формой течения вирусной пневмонии.
