«Если бы я уже не переболел, то обязательно бы привился»
О том, почему при отборе на исследование вакцины «ЭпиВакКорона» приходится отбраковывать больше добровольцев, чем осенью, когда набирали группу желающих привиться «Спутником V», рассказал «Известиям» руководитель клинического исследования, главный кардиолог управления делами президента, главный исследователь Центральной клинической больницы (ЦКБ) Никита Ломакин. Он также сообщил, как себя чувствуют пожилые участники исследования вакцины производства института Гамалеи, какие еще вакцины от коронавируса будут исследовать в ЦКБ и почему казавшиеся поначалу эффективными лекарства от коронавируса сегодня не работают.
Большой отсев
— Когда началось исследование «ЭпиВакКороны», сколько человек вошло в контрольную группу и сколько уже получило первую инъекцию вакцины?
— Исследование началось три недели назад. Оно идет в нескольких медцентрах в разных городах России — в Москве, Казани, Новосибирске и других. Планируется подключить 4000 добровольцев, из которых часть будут получать плацебо, часть — вакцину.
— 50 на 50?
— Я знаю распределение, но не скажу, это нарушит правила проведения исследования. Оно предполагает включение людей 18+, а верхней границы нет. Но, правда, у нас в группе ЦКБ супервозрастных участников тоже нет. В нашей больнице мы планируем включить в исследование 200 человек. Из них больше 100 уже прошли скрининг, а первую дозу получили 56 добровольцев в течение двух последних недель.
— Вы их госпитализируете?
— Нет, исследование проводится амбулаторно. Процедура такая же, как со «Спутником V»: две вакцинации с промежутком в три недели.
— Как себя чувствуют первые вакцинированные?
— Реакция очень похожа на ту, что появлялась после «Спутника». У подавляющего большинства всё прошло бессимптомно — жалоб нет. Есть добровольцы, у которых отмечается легкий субфебрилитет — небольшое повышение температуры. Но их мало. Никаких местных реакций в месте укола мы не отметили. Других нежелательных явлений пока тоже нет.
— Когда ожидаете новых добровольцев?
— Участники приходят постоянно. Каждый день их скринируют и вакцинируют. На следующей неделе некоторые пациенты получат вторую дозу. Всего исследование продлится 180 дней.
— Глава Роспотребнадзора Анна Попова недавно объявила, что прививающиеся от коронавируса не должны до и после укола длительное время принимать алкоголь. Предупреждали ли вы об этом своих пациентов?
— Это касается не конкретной вакцины, а в принципе процедуры вакцинации, и связано с тем, что алкоголь — это иммунсупрессия. То есть он теоретически может повлиять на эффективность любой вакцины. Но это такая же общая рекомендация, как и то, что больные 30 минут после вакцинации должны находиться под мониторингом медперсонала на всякий случай. По моему мнению, если мы не будем допускать людей до вакцинации по принципу трезвости, то совершим большую ошибку, потому что наша задача защитить больных, а не вылечить их от алкоголизма. И это не является критерием исключения из исследования.
Глава Роспотребнадзора Анна Попова
— А кого вы исключаете из исследования «ЭпиВакКороны»?
— Дизайн исследований очень схож со «Спутником». Это аллергические реакции, недавно перенесенные острые заболевания. Главный «отбраковочный» критерий — серьезные отклонения от лабораторных норм. То есть у добровольцев берут много анализов: на иммунный статус, биохимический анализ крови, общий анализ крови, анализ на антитела. И если есть клинически значимые отклонения, такие люди не включаются в исследование. Важнейшим критерием исключения является перенесенная ковидная инфекция. Если у добровольцев определяется титр антител IgG, или IgM, они тоже не допускаются к исследованию. Сейчас таких больных приходит очень много. В отличие от первого исследования вакцины «Спутник». Это говорит о том, что очень много людей сейчас болеют коронавирусом.
— То есть отсев довольно большой?
— Выше, чем был в исследовании института Гамалеи. Тогда было два или три человека, которые пришли с антителами. А сейчас таких приходит около 10%.
— Вы уже у кого-то из привитых проверяли наличие антител?
— Нет. Будем смотреть после второго введения вакцины, то есть к концу года.
— В какой момент вы раскроете данные, кому ввели физраствор?
— По критериям исследования это не раскрывается до самого конца. Пациент подписывает форму информированного согласия перед участием в исследовании, где указывается информация о том, что он может получить пустышку. Существует международный порядок проведения исследований вакцин. Состояние получивших ее пациентов должно сравниваться с состоянием популяции пациентов, которые не вакцинированы. В одной из двух групп заболеваемость коронавирусной инфекцией должна быть ниже. Для повышения достоверности исследование должно быть слепым с двух сторон — и со стороны пациента, и со стороны исследователя.
— А если эти люди сами сдадут анализ на антитела, поймут, что у них была пустышка, и привьются?
— Человек имеет право в любой момент отозвать добровольное информированное согласие на участие в исследовании и принять любое решение, которое он сочтет нужным для себя. Таков закон. Плюс к этому законодательство Российской Федерации требует, чтобы все, участвующие в клиническом исследовании, получили дополнительное страхование на случай наступления неблагоприятных событий. Соответственно, все больные, участвующие в исследовании, страхуются.
— А вы не боитесь потерять часть людей из этой группы, которые сами захотят провериться и перепривиться? Ведь их может быть много.
— Потеря пациентов во время исследования всегда закладывается на этапе дизайна исследования. Что касается массовости… Ну, насколько мне известно из опросов, которые я, как и вы, читаю в интернете, на сегодняшний момент в России, к сожалению, люди не очень настроены на вакцинацию. Поэтому я сомневаюсь, что в ближайшее время такой отток будет иметь массовый характер, даже если вакцина станет доступной.
«Спутник» пожилых
— А вы для себя уже какое-то решение приняли, чем будете прививаться?
— У меня есть некоторые сомнения. Мы сегодня не имеем представления о том, что произойдет, если гуморальный и клеточный иммунитет, приобретенный естественным путем в результате болезни, будет помножен на иммунитет, сформированный в результате вакцинации. Принесет ли это пользу? Потому что во все исследования, которые мы проводим, мы не допускаем переболевших пациентов. И кто бы что ни говорил, всё равно количество повторных заболеваний пока крайне мало. Оно есть, но оно мало. Это говорит о том, что, видимо, все-таки силен клеточный иммунитет. Но если бы я уже не переболел, то обязательно бы привился.
— «Спутником» или «ЭпиВакКороной»?
— Не хочу отвечать на этот вопрос. Обе вакцины очень похожи. И думаю, обе вполне работоспособны.
— Что сейчас с группой 60+, которая проходит исследование «Спутника»?
— Все 3 декабря получили вторую инъекцию. Идет наблюдение за пациентами. Часть пациентов сдали после этого анализы, они в работе.
— Как люди перенесли вторую инъекцию?
— У чуть большей части больных появляется субфебрилитет, чем было после первого укола.
— Какие впереди этапы для этой возрастной группы?
— На 42-й день проведем забор анализов крови. Будем смотреть титры вируснейтрализующих антител. И дальше до 180-го дня будем созваниваться с пациентами, выяснять, каково их самочувствие, были ли обращения за медицинской помощью.
— Есть в этой группе люди, которые отказались от исследования?
— Было несколько потерь. Часть во время скрининга — у них выявили коронавирус. Один человек отказался уже позже.
— Какие еще вакцины от коронавируса будут исследовать в ЦКБ?
— В начале следующего года планируем плацебоконтролируемое исследование одной американской вакцины с живым вирусом. Мы уже готовим пакет документов, ожидаем получение специального оборудования для ее хранения. Для этого исследования тоже будет набираться группа добровольцев — больше 30 тыс. по всему миру. Мы планируем привлечь от 38 до 200 человек.
Кризис доказательной медицины
— Насколько я знаю, вы сейчас исследуете не только вакцины, но и сам коронавирус.
— Мы одними из первых в России с середины апреля начали участвовать в клинических исследованиях по ковиду. Изучали препараты «Левилимаб», «Олокизумаб», «Опаганиб», а также «Фавипиравир» и «Ремдесивир».
— Большинство из этих препаратов весь мир ругает. А вы к какому выводу пришли?
— Мы включали больных в исследования по патогенетической и этиотропной терапии в первую волну коронавируса. И все эти препараты, казалось, работали. Сегодня в крупных журналах опубликованы большие метанализы, которые показывают, что ничего не работает.
На мой взгляд, мы столкнулись с кризисом доказательной медицины. Те инструменты, которые мы привыкли использовать для доказывания эффективности того или иного метода, не действуют. В начале пандемии они не работали, потому что у нас не было времени и ресурсов, исследования начали проводить на коленке, на 35 больных. А когда мы получили возможность работать с большими массивами данных, оказалось, что эти препараты вовсе не так функционируют, как нам казалось.
То есть мы реально не имеем сегодня инструмента, который помог бы нам найти эффективный способ лечения. Или не имеем препарата. Или того и другого. Уже заканчивается 2020 год, но мы, к сожалению, не приблизились к решению проблемы. И при этом должны что-то предлагать нашим пациентам. Для этого у нас есть инструмент, который называется «мнение эксперта». В «мирное» время мы считали этот инструмент ненадежным, с низким уровнем доказанности. Но именно он нас всех сегодня спасает. Каждый центр имеет свою экспертизу, свой опыт, свое видение, и вкупе с источниками доказательной медицины мы предлагаем различные алгоритмы и схемы лечения. Нельзя исключить, что в итоге такой подход может оказаться более индивидуализированным, чем обычная популяционная медицина, основанная на больших доказательствах. Однозначно одно: нам еще предстоит в будущем по окончании пандемии проанализировать всё, что было сделано в практическом и организационном смысле и сделать выводы.
— Как же вы лечите?
— В соответствии с действующими временными методическими рекомендациями. Но надо отдать должное, что весь мир подошел правильно к этой истории. Пишут не клинические рекомендации, а временные клинические рекомендации. Россия одна из немногих стран, которая пересматривает их максимально часто. В конце года должна выйти уже 10-я редакция.
